Il dolore da cancro: dalla legge 38/2010 alla legge 219/2017

Il dolore da cancro rappresenta un problema nel problema. Alla malattia di base, che incide profondamente sugli aspetti psicologici del paziente e della famiglia, si aggiunge il dolore cronico legato alla neoplasia, esso stesso considerato dalla comunità scientifica una “malattia a sé stante”, che condiziona fortemente funzione e qualità di vita.

Il dolore oncologico rimane tuttora, nonostante la sempre maggiore consapevolezza da parte degli operatori sanitari e le normative vigenti, un problema diffuso. 

In un caso su due è il dolore che indirizza verso la diagnosi di cancro e rimane uno sgradevole compagno di viaggio che si impone lungo tutto il percorso di malattia. In molti casi, continua ad essere presente anche quando la malattia viene completamente debellata o nei lungo sopravviventi.

La prevalenza e le connotazioni cambiano, comunque, nelle diverse fasi. Mediamente viene vissuto dal 53% dei pazienti, e resta presente nel 47% dei lungo sopravviventi (è legato anche agli esiti delle terapie chirurgiche e/o mediche).

Esso risente certamente della localizzazione del tumore, essendo più frequente e importante quando si verifichi infiltrazione di aree maggiormente innervate (es. testa-collo). 

Il dolore impatta indiscutibilmente la qualità di vita dei pazienti oncologici (si pensi al sovvertimento del ritmo sonno veglia e all’impatto sulla nutrizione).  Ma, e questa può rappresentare una criticità ancor maggiore, si pensi al fatto che esso può essere la causa dell’interruzione della vita lavorativa, cosa che è devastante per il malato, per la sua famiglia e per l’intera Comunità.

I costi sociali, consistenti nell’insieme delle spese dirette a carico dei malati, del costo delle prestazioni sanitarie a carico del Servizio Sanitario Nazionale, della mancata produttività dei pazienti, dei servizi di assistenza di cui essi necessitano e del carico/mancata produttività delle famiglie, sono rilevanti. Una recente ricerca del CENSIS stima il costo del dolore moderato/severo (senza distinzione tra dolore da cancro e non da cancro) in Italia in € 6.304 all’anno per paziente, cioè circa 61,9 miliardi di euro all’anno. Di questi, poco meno di 3 miliardi sono da riferirsi al dolore da cancro (il 4% della popolazione italiana è affetta da cancro, la prevalenza del dolore è circa il 53% ed esso è moderato-severo nel 37,3% dei casi). Sebbene, quindi, il dolore da cancro rappresenti solo una piccola quota parte della “malattia dolore cronico”, il suo impatto economico risulta incredibilmente alto.

Se gestione ottimale del dolore significa, quindi, autonomia funzionale, supporto alle famiglie, capacità produttiva, tali aspetti, etici ed economici, giustificano un percorso normativo durato trent’anni e che ci permette, oggi, di definire l’Italia un Paese civile.

È, infatti, del 1990 la prima norma che regolamenta la prescrizione degli oppioidi a scopo terapeutico (DPR 309/1990). Ad essa è seguita la legge n. 12 dell’8 febbraio 1991, recante “Norme per agevolare l’impiego dei farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore”. Quindi il DM 10 marzo 2006, con il quale si è autorizzata la prescrizione di preparazioni a base di oppioidi per 30 giorni. Nel 2010 la legge 38, recante “Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore”, da alcuni definita la legge del diritto a non soffrire”, con una serie di indicazioni importanti che spaziano dagli aspetti terapeutici a quelli organizzativi e culturali. 

Un cambio di passo che ci ha resi “Paese virtuoso” agli occhi della Comunità internazionale. Nel 2017 è seguita un’altra legge importante, la 219/2017, nota come legge sul “biotestamento” che, all’art. 2 sancisce che: “è sempre garantita un’appropriata terapia del dolore, con il coinvolgimento del Medico di Medicina Generale e l’erogazione delle cure palliative di cui alla legge 15 marzo 2010, n. 38”. 

Con la legge 38/2010 e 219/2017 da una parte e i farmaci analgesici e le tecniche antalgiche oggi a disposizione dall’altra (le raccomandazioni sul trattamento del dolore oncologico emanate dall’Organizzazione Mondiale di Sanità datano 1986) vi sono tutti i presupposti per cui oggi in Italia il dolore, fisico e spirituale, possa essere sconfitto. 

La Sanità deve essere però supportata da un’adeguata organizzazione, motivo per cui il 27 luglio 2020 sono stati sanciti gli accordi Stato-Regioni riferiti “all’accreditamento delle reti di terapia del dolore e di cure palliative”. Si sono definiti, in sostanza, anche gli aspetti strutturali e organizzativi relativi alle unità di terapia del dolore e di cure palliative. 

Con Decreto del Ministero della Salute del 15 dicembre 2021 è stato poi istituito un Comitato tecnico sanitario con una sezione dedicata all’attuazione dei principi contenuti nella legge 38/2010, che ha appena concluso i suoi lavori dopo un triennio di attività, e che ha lavorato per favorire la completa attuazione della legge, che ancora non trova piena attuazione. 

Oggi assistiamo con disappunto alla presenza di un importante differenziale tra le norme/leggi citate e la realtà sanitaria, specialmente in alcune regioni, soprattutto carenze organizzative e culturali. 

Il tema è, comunque, molto sentito dalla Comunità e dalle Associazioni del terzo settore, ciò che conforta rispetto alla possibilità di un progressivo miglioramento nell’applicazione delle norme esistenti e delle buone pratiche e linee guida elaborate da autorevoli società scientifiche, come SIAARTI (Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva) e AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica). 

La comunità scientifica resta concorde su un punto: “Il trattamento del dolore nel paziente oncologico deve essere un obiettivo prioritario già nelle fasi precoci di malattia e deve essere gestito indipendentemente dall’efficacia dei trattamenti oncologici”.

Prof. Franco Marinangeli, Direttore della. Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione, Terapia Intensiva e del Dolore dell’Università degli Studi dell’Aquila